為切實(shí)保障參保患者權(quán)益，加快推廣糖尿病門診特定疾病按人頭付費(fèi)工作，促進(jìn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，根據(jù)市政府有關(guān)精神，結(jié)合前期試點(diǎn)運(yùn)行情況，市人力社保局就進(jìn)一步完善糖尿病門特按人頭付費(fèi)結(jié)算方法有關(guān)事項(xiàng)發(fā)出通知，并于7月1日起正式實(shí)施，屆時，本市將全面實(shí)行糖尿病門特就醫(yī)刷卡結(jié)算。
合理確定人頭費(fèi)用
根據(jù)通知規(guī)定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)糖尿病患者病情嚴(yán)重程度和醫(yī)保基金支付能力，以糖尿病患者首次簽約參加按人頭付費(fèi)上一自然年度的糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用為基礎(chǔ)，按照職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩個險(xiǎn)種，分別核定定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病人頭費(fèi)用。
為保障糖尿病患者合理診療和定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)合理利益，根據(jù)上一自然年度全市糖尿病患者門特費(fèi)用分布情況(職工醫(yī)保、居民醫(yī)保分別核算)，分別以第二十五百分位數(shù)、第七十五百分位數(shù)，作為核定糖尿病人頭費(fèi)用的最低值和最高值。患者上一自然年度的糖尿病門特醫(yī)療費(fèi)用低于最低值的，按照最低值納入定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)糖尿病人頭費(fèi)用核定范圍;超出最高值的，按照最高值納入核定范圍。
本通知實(shí)施前，已按照《市人力社保局關(guān)于開展糖尿病門特按人頭付費(fèi)試點(diǎn)工作的通知》開展試點(diǎn)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，其原有簽約患者的人頭費(fèi)用，按照原辦法規(guī)定的人頭費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和簽約患者上一年度實(shí)際個人負(fù)擔(dān)金額核定。
定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者病情實(shí)際，做好診斷分層和對癥施治，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，做好藥品供應(yīng)保障，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，統(tǒng)籌使用糖尿病人頭費(fèi)用，不得以患者上一年度實(shí)際發(fā)生費(fèi)用作為制定臨床治療方案的依據(jù)。
完善付費(fèi)結(jié)算方式
定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的糖尿病人頭費(fèi)用，由患者個人和醫(yī)保基金共同支付。其中，患者個人支付部分，按照其實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用和現(xiàn)行醫(yī)保報(bào)銷政策計(jì)算，確保改革后患者個人負(fù)擔(dān)不增加、醫(yī)保待遇水平不降低;患者個人支付與人頭費(fèi)用的差額部分，由醫(yī)保基金據(jù)實(shí)支付，不占用定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)原有醫(yī)保預(yù)算額度。
為保障患者合理就醫(yī)需求，減輕患者墊付資金壓力，全面實(shí)行糖尿病門特就醫(yī)刷卡結(jié)算，取消刷卡結(jié)算限額。對于因故未能及時刷卡結(jié)算的，通過延遲刷卡方式報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
本通知自2018年7月1日起執(zhí)行，有效期至2020年3月31日。其中，前期按原辦法開展試點(diǎn)的定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)協(xié)商一致，可繼續(xù)按原辦法過渡執(zhí)行至2018年12月31日。(郭曉瑩)
